咸阳市城镇基本医疗保险

定点医药机构评估考核暂行办法

第一章                 总  则

第一条  为贯彻落实《陕西省人力资源和社会保障厅转发<人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见>的通知》（陕人社发[2016]6号）精神，进一步完善我市城镇基本医疗保险定点医药机构管理体系，规范城镇基本医疗保险定点医药机构医疗服务行为，促进各级各类医药机构公平参与竞争，提高管理服务质量和水平，更好地满足参保人员的基本医疗需求，结合实际，制定本办法。

第二条  评估对象为咸阳市辖区内申请加入咸阳市城镇基本医疗保险协议管理的各类医疗机构及零售药店。

考核对象为咸阳市辖区内已纳入咸阳市城镇基本医疗保险协议管理的各类医疗机构及零售药店。

第三条  定点医药机构的评估考核实行分级负责。市、县两级分别成立定点医药机构评估、考核小组。

第四条  评估小组主要由医疗保险经办机构管理人员、医疗保险行政管理人员、参保人、专家等组成。相应组建专家人员库，每次开展评估时，评估专家从库中随机抽取。

市评估小组负责全市申请协议管理医药机构评估工作的监督指导，并负责全市医疗机构的评估工作。县市区评估小组负责辖区内零售药店的评估和医疗机构评估的初审工作。

评估小组办公室设在各级医疗保险经办机构。

第五条  考核小组主要由医保行政管理人员、医保经办机构稽核人员、专家等组成。

市考核小组负责全市定点医药机构考核的监督指导和年度综合考核成绩的评定工作，具体负责市级定点医药机构的考核。县市区考核小组负责所属定点医药机构的考核，并将所属定点医药机构考核情况及时汇总、上报市考核小组。

考核小组办公室设在各级人力资源和社会保障行政部门。

第六条  市评估、考核小组可采取调查、抽查等方式对县市区评估、考核小组所评估、考核的医药机构进行复核。

第二章  评估及考核的基本原则

第七条  评估遵循的基本原则：

（一）方便就医购药。有利于医疗保险事业健康持续发展，保障参保人员的基本医疗需求，方便参保职工、居民看病就医及购药。

（二）结构合理。定点医疗机构兼顾专科和综合，中医与西医，布局合理，注重发挥基层医疗卫生服务机构的作用。定点零售药店的主体应当是具备一定规模的零售药店。

（三）公平合理竞争。有利于促进医药机构之间的公平竞争，合理控制医疗服务成本，不断提高医疗服务质量。

第八条  考核遵循的基本原则：

（一）坚持公开、公平、公正。

（二）坚持实事求是、以绩为准。

（三）坚持动态管理，能进能出。

第三章  申请评估的基本条件

第九条  申请加入协议管理的医疗机构参与评估应当具备下列基本条件：

（一）持有医疗机构执业许可证和收费许可证等合法经营资质；

（二）严格遵守医疗保险有关法律和政策规定，建立与之相适应的内部管理制度，配备相应的管理人员和具备联网条件；

（三）严格执行医疗服务和药品的价格政策，有健全的财务管理制度；

（四）开业1年以上，近一年内无违法、违规经营行为，未受过卫生、药品监督、物价和工商等有关部门的行政处罚；

（五）依法与单位职工签订劳动合同，按规定参加社会保险，并按时缴纳社会保险费的；

（六）愿意承担医疗保险工作，接受医疗保险管理机构的管理和监督；

（七）终止服务协议后重新申请评估的，间隔时限须满1年以上。

    第十条  申请加入协议管理的零售药店参与评估应当具备下列基本条件：

（一）取得《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP证书）等合法经营资质，并专业从事药品零售业务；

（二）严格遵守医疗保险有关法律和政策规定，建立与之相适应的内部管理制度，配备相应的管理人员和具备联网条件；

（三）严格执行价格政策，有健全的财务管理制度；

（四）在同一地点正常经营一年以上，且近一年内未因违规行为受到药监、物价等行政部门处罚；

（五）药店从业人员依法签订劳动合同，按规定参加社会保险，并按时缴纳社会保险费的；

（六）愿意承担医疗保险工作，接受医疗保险管理机构的管理和监督；

（七）终止服务协议后重新申请评估的，间隔时限须满1年以上。

第四章  评估的程序

第十一条  申请加入城镇基本医疗保险协议管理的医药机构申请评估应当遵守以下程序：

（一）评估申请时间：每年分两批次开展新增定点医药机构评估网上集中受理申请，时间安排为：

第一批次集中受理申请时间：每年5月份第二个星期一后5个工作日。

第二批次集中受理申请时间：每年10月份第二个星期一后5个工作日。

网上申请地址：咸阳市医疗保险基金管理中心网站（http://www.xyyb.gov.cn）。

（二）自愿申报：医药机构在评估集中受理申请时间内，自愿在网上申请。确认申请成功至终止网上申请截止日之后2日内，按照属地管辖划分，向所属市、县（市区）定点医药机构评估小组提供相关资料。其中，由市评估小组评估的医疗机构的申报资料，需经所在医疗保险经办机构初审，在《定点医疗机构申请表》上加盖公章后报市评估小组。提供资料如下：

1、医疗机构

   （1）医疗机构通讯地址、邮编、联系电话、电子邮箱；法人代表、医疗保险负责人、联系人及其联系电话；

   （2）《医疗机构执业许可证》和《收费许可证》原件及复印件；

   （3）大型医疗仪器设备清单；

   （4）近一年来医院统计报表和医院财务报表（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医药费、住院人数、平均住院日、次均住院医疗费等）；

   （5）申请评估月现有床位数、达标级别、各项医疗服务收费标准和执行的药品价格表；

（6）医护及药技等人员专业技术资格证、执业证、职称证书原件及复印件；

   （7）员工名册及签订劳动合同附本，缴纳社会保险费票据；

（8）医疗保险服务承诺书等。

2、零售药店

（1）零售药店通讯地址、邮编、联系电话、电子邮箱；法人代表、医疗保险负责人、联系人及其联系电话；

   （2）药监等行政部门颁发的《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》等原件及复印件；

   （3）申请评估月的经营品种及相应品种清单、价格清单；

   （4）近一年来药店统计报表和药店财务报表（包括每日购药人次、平均每一人次购药费用、平均月销量等）；

   （5）执业药师、药师等相关资格证、执业证、职称证书原件及复印件；

（6）员工名册及签订劳动合同附本，缴纳社会保险费票据；

    （7）医疗保险服务承诺书等。

（三）评估：对已申请并及时提供完整资料的医药机构，市、县两级评估小组应当自收到资料之日起20个工作日内，对该医药机构进行资料审查和现场评估。定点医药机构的评估不收取费用。

（四）公示：对评估符合条件的医药机构，县市区评估结果报市评估小组确认，通过市、县两级人力资源和社会保障行政部门或医疗保险经办机构网站进行公示，公示时间不少于5个工作日。

（五）公布：对公示无异议的医药机构，通过市、县人力资源和社会保障行政部门或医疗保险经办机构网站向社会公布。所属医疗保险经办机构与其签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。市、县两级医疗保险经办机构需将签订的服务协议报同级人力资源和社会保障行政部门备案。

第十二条  对存在下列行为之一的医药机构，不予受理申请评估。

（一）停业或歇业的；

（二）不符合申请协议管理参与评估条件的；

（三）未按规定时间和内容提供材料，资料不齐全或提供虚假材料的；

（四）零售药店内销售职工医保个人账户允许支付范围外的化妆品、日用百货、洗涤用品、食品等物品的；

（五）其他影响受理其协议管理申请评估的情形。

第十三条  定点医药机构评估专家及有关人员存在违反评估原则、降低评估标准或其他违纪违规行为的，取消其评估资格。

第五章  定点医药机构考核

    第十四条  对已纳入协议管理的城镇基本医疗保险定点医药机构实行考核机制。考核原则上包括日常考核、年度考核和满意度测评。

日常考核内容主要指参保人有无投诉、协议执行情况，定期或不定期抽查情况等。

年度考核主要指对定点医药机构医疗保险政策执行情况、组织机构和基础管理情况，政策宣传普及情况、加入协议管理的基本条件等进行考核。年度考核原则上每年度安排一次，年末集中进行。

满意度测评列入日常考核和年度考核之中，并作为评分依据，主要包括参保人、专家、行业行风等测评情况。

    第十五条  定点医药机构年度综合考核结果由日常考核、年度考核、满意度测评结果构成。

第十六条  定点医药机构年度综合考核结果实行百分制，年度考核成绩占50%，日常检查考核成绩占40%，满意度测评占10%。其中，定点医药机构日常检查考核成绩，医疗保险行政部门与医疗保险经办机构日常检查成绩各占50%。

第十七条  年度综合考核结果作为定点医药机构考核等次、医保预留质量保证金兑付及续签服务协议的依据。

（一）年度综合考核成绩得分在85分（含）以上的，考核等级为合格以上等次，全部返还年度预留质量保证金，续签服务协议。其中，得分90分（含）以上的定点机构，授予年度医保工作先进单位称号。

（二）年度综合考核成绩得分在60分（含）以上，85分以下的，考核等级为基本合格，年度预留质量保证金按比例返还，其余质量保证金并入基本医疗保险统筹基金。其中，考核成绩得分在75（含）分—85分之间的定点机构，要对照扣分项目，对发现的问题及时纠正、及时整改，并将整改报告及时上报所属人社部门；考核成绩得分在60（含）分—75分之间的定点机构，暂停其定点医疗服务，限期1—3个月整改。整改到期后，所属人社部门组织验收，验收未达到要求的，终止服务协议。

   （三）年度综合考核成绩得分在60分以下的定点机构，考核等级为不合格，除全额扣除年度预留质量保证金，并入基本医疗保险统筹基金外，终止服务协议。

年度预留质量保证金按比例返还表：

第六章  其　他

第十八条  评估合格、年度综合考核合格以上等次及考核等次为基本合格，经整改、验收合格的医药机构，应在收到评估报告、年度综合考核成绩公布或组织验收合格后1个月内，分别与市本级或县市区医疗保险经办机构签订服务协议。逾期无故未办理相关手续的，视为自行放弃定点服务协议管理。

第十九条  医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议有效期限原则上为1年，具体期限以双方协商签订的服务协议期限为准。

第二十条  定点医药机构分立、合并的，应重新申请评估；被撤销、关闭的，自撤销、关闭之日起服务协议自行解除。

第二十一条  定点医药机构经卫生等部门批准变更名称、地点、类别（仅限医疗机构）、等级（仅限医疗机构）、法人等登记内容或停（歇）业的，应在批准变更或停止营业后的30个工作日内，持书面变更或停（歇）业申请、已变更登记资料到所属医疗保险经办机构办理相关信息变更、停（歇）业手续，由医疗保险经办机构报同级行政部门备案。县市区定点医药机构变更或停（歇）业的，还需报市人力资源和社会保障行政部门和医疗保险经办机构备案。

    第二十二条  定点医药机构无故未按规定时间办理变更或停（歇）业相关手续的，医保经办机构暂停服务协议。超过3个月仍未办理相关手续的，视为自行解除服务协议。

    第二十三条  本暂行办法自2016年5月1日起施行。